Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku - DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PROGRAMU "AKTYWNY SAMORZĄD"

Nazwa procedury:
dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”

Wymagane dokumenty:
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd” wraz z załącznikami należy wypełnić i złożyć przez system obsługi wsparcia SOW, Złożenie wniosku w tej formie wymaga posiadania Profilu Zaufanego lub podpisu elektronicznego.
Istnieje również możliwość złożenia wniosku w tradycyjnej formie.
Ważne: w przypadku składania wniosków w formie elektronicznej jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać do okazania oryginału dokumentu.

Program w 2024 r. obejmuje następujące obszary wsparcia:
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:
1) Obszar A - likwidacja bariery transportowej:
- Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu,
- Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu,
- Zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego,
- Zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu dla osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu;
2) Obszar B - likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
- Zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
- Zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,
- Zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządy wzroku,
- Zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy,
- Zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności;
3) Obszar C - likwidacja barier w poruszaniu się:
- Zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym,
- Zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości dla osób ze stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) dla osób ze stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 5 - pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania;
4) Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inna tego typu opieką) dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka.
Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym dla osób ze znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniem niepełnosprawności, pobierających nauką w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.

Termin i sposób załatwiania:
Termin składania wniosków:
dla Modułu I - termin przyjmowania wniosków rozpoczyna się z dniem:
- 1 marca 2024 r. a upływa z dniem 31 sierpnia 2024 r.
dla Modułu II - termin przyjmowania wniosków dotyczących roku akademickiego 2023/2024  rozpoczyna się:
- z dniem 1 marca 2024 r. a upływa z dniem 31 marca 2024 r.
- z dniem 1 września 2024 r. a upływa z dniem 10 października 2024 r. dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2024/2025
Po złożeniu wniosku wraz z załącznikami następuje:
1) weryfikacja formalna wniosku - podczas weryfikacji formalnej bierze się pod uwagę następujące warunki:
a) spełnienie przez wnioskodawcę/podopiecznego wnioskodawcy wszystkich kryteriów uprawniających do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania,
b) dotrzymanie przez wnioskodawcę terminu na złożenie wniosku,
c) zgodność proponowanego przez Wnioskodawcę przedmiotu dofinansowania z zasadami wskazanymi w programie,
d) deklaracja posiadania środków na wniesienie udziału własnego (nie dotyczy Modułu I: Obszaru B - Zadanie 2 i Obszaru C - Zadanie 2 oraz Modułu II - w przypadku osób niezatrudnionych, a także gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu Wnioskodawcy nie przekracza kwoty 764,00 zł (netto) na jedną osobę w gospodarstwie domowym),
e) zgodność zgłoszonego we wniosku przedmiotu dofinansowania z zasadami wskazanymi w programie oraz zgodność wniosku i załączników z odpowiednimi drukami załączników z odpowiednimi formularzami,
f) kompletność i poprawność danych zawartych we wniosku i załącznikach,
g) zgodność reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego, złożenie wymaganych podpisów;
2) w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku Realizator informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w wyznaczonym terminie;
3) uzupełnienie wniosku przez Wnioskodawcę: nieusunięcie braków w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia;
4) ocena merytoryczna wniosku - nastąpi na podstawie karty oceny merytorycznej wniosku; ma ona na celu wyłonienie wniosków osób, które mają największe szanse na realizację celów programu i które zmieszczą się w limicie środków finansowych przekazanych przez PFRON na realizację programu (nie dotyczy Modułu II - wnioski te nie podlegają ocenie merytorycznej);
5) ocenione merytorycznie wnioski szeregowane będą na liście rankingowej, według kolejności wynikającej z uzyskanej oceny;
6) pierwsze decyzje o przyznaniu dofinansowania nastąpią dla Modułu I po otrzymaniu środków z PFRON, przy czym każdy wniosek pozytywnie zweryfikowany pod względem formalnym może być zrealizowany w kolejności wynikającej z sumy punktów uzyskanych w trakcie oceny merytorycznej; dla Modułu II adekwatnie do organizacji roku akademickiego/szkolnego - w maju br. dla wniosków złożonych do 31 marca 2024 r. i po otrzymaniu II transzy środków tj. po 10 października 2024 r. dla wniosków złożonych od 1 września 2024 r. do 10 października 2024 r. (harmonogram działań decyzyjnych w ramach Modułu II zamieszczono poniżej);
7) Poinformowanie wnioskodawcy o przyznaniu dofinansowania po podjęciu decyzji przez Realizatora;
8) zawarcie umowy dofinansowania - w przypadku pozytywnej decyzji w sprawie dofinansowania;
9) rozliczenie wykonania umowy.

Harmonogram działań decyzyjnych w ramach programu
„Aktywny samorząd”

Miejsce złożenia wniosku:
1) elektronicznie:
System Obsługi Wsparcia
2) osobiście:
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku
Wydział Rehabilitacji Społecznej
ul. Konrada Leczkowa 1A
80-432 Gdańsk
Moduł I - pok. nr 1
Moduł II i Moduł I Obszar D - pok. nr 2
3) za pośrednictwem poczty:
adres j.w.

Jednostka odpowiedzialna:
Wydział Rehabilitacji Społecznej
ul. Konrada Leczkowa 1A
80-432 Gdańsk
Moduł I - tel. 58/320 53 48
Moduł II i Moduł I Obszar D - tel. 58/320 53 45

Podstawa prawna:
ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

Szczegółowe informacje na temat programu „Aktywny samorząd” 2024 roku można znaleźć na stronie MOPR oraz na portalu PFRON

Informacje na temat opłat skarbowych lub administracyjnych:
brak

Formularze wniosków oraz szablony załączników:
Niżej wymienione załączniki należy pobrać, wypełnić i dołączyć w formie skanu do składanego wniosku poprzez platformę SOW lub kopii w przypadku składania wniosku tradycyjnie (oryginały do wglądu), z wyjątkiem oświadczeń, które składane są w oryginale:
Moduł I:
Wniosek Obszar A, Zadanie 1 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. o charakterze neurologicznym - symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych - symbol orzeczenia: 12-C), do wniosku należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) dokument potwierdzający posiadanie samochodu np. dowód rejestracyjny; w przypadku ubiegania się o dofinansowanie wyłącznie sprzętu/urządzeń mobilnych (niemontowanych na stałe) np. umowa użytkowania samochodu, najmu, użyczenia, dzierżawy itp., dopuszcza się uzupełnienie dokumentu w późniejszym czasie, gdy Wnioskodawca stanie się posiadaczem pojazdu;
5) podstawa kalkulacji kosztów, zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
6) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
11) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy),
12) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
13) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję (jeśli dotyczy);
14) zgoda współwłaściciela pojazdu na wykonanie wnioskowanych prac - montaż stałych elementów w samochodzie (jeśli dotyczy) wraz ze oświadczeniem na wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych współwłaściciela, stanowiące załącznik nr 13.

Wniosek Obszar A, Zadanie 2 i 3 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) zaświadczenie lekarza specjalisty:
- Obszar A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu: w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. o charakterze neurologicznym - symbol orzeczenia 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych - symbol orzeczenia 12-C), do wniosku należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu, zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku);
- Obszar A, Zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego: w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu słuchu, stanowiącą powód wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w efekcie której osoba niepełnosprawna komunikuje się z otoczeniem metodami wspomagającymi/alternatywnymi, a dla prawidłowej komunikacji w trakcie kursu i egzaminu na prawo jazdy, zgodnie z oświadczeniem/zapotrzebowaniem wnioskodawcy - do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) lub odpowiedni dokument potwierdzający ten stan;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów, zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16, (jeśli dotyczy);
7) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
8) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
10) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar A, Zadanie 4 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu słuchu (ubytek słuchu powyżej 70 dB), która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) lub odpowiedni dokument potwierdzający ten stan;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów, zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) dokument potwierdzający posiadanie samochodu np. dowodu rejestracyjnego; w przypadku ubiegania się o dofinansowanie wyłącznie sprzętu/urządzeń mobilnych (niemontowanych na stałe) np. umowa użytkowania samochodu itp.;
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) zgoda współwłaściciela pojazdu na wykonanie wnioskowanych prac - montaż stałych elementów w samochodzie (jeśli dotyczy) wraz ze oświadczeniem na wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych współwłaściciela, stanowiące załącznik nr 13;
13) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar B, Zadanie 1, 3 i 4 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) zaświadczenie lekarza specjalisty:
- Obszar B, Zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych: zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności zawierające opis rodzaju schorzenia osoby z niepełnosprawnością, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 (dot. osób z dysfunkcją obu kończyn górnych) lub w załączniku 4 (dot. osób z dysfunkcją narządu wzroku do 16 r.ż. oraz gdy występuje dysfunkcja narządu wzroku, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności);
- Obszar B, Zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku: w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu wzroku, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza okulistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do formularza wniosku;
- Obszar B, Zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy: w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu słuchu (ubytek słuchu powyżej 70 dB), która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku lub odpowiedni dokument potwierdzający ten stan;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - Oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję.

Wniosek Obszar B, Zadanie 2 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
6) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar B, Zadanie 5 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności (osoby do 16 r.ż.);
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
6) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 1 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności zawierające opis rodzaju schorzenia osoby z niepełnosprawnością, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do formularza wniosku;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa) - wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć wraz z wnioskiem dwie niezależne oferty cenowe (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przez siebie przedmiotu dofinansowania;
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 2 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
6) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 3 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności;
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) dwie niezależne oferty, dotyczące przedmiotu dofinansowania przygotowane wg wzoru określonego w załączniku nr 9 do wniosku;
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 4 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności;
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) dwie niezależne oferty, dotyczące przedmiotu dofinansowania przygotowane wg wzoru określonego w załączniku nr 10 do wniosku;
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 5 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności zawierające opis rodzaju schorzenia osoby z niepełnosprawnością, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do formularza wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - Oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar D oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) akt urodzenia dziecka/dzieci;
4) kserokopia dokumentu (np. umowy) dot. sprawowania opieki nad dzieckiem zawartej np. z przedszkolem, żłobkiem;
5) oświadczenie dotyczące korzystania z dofinansowań do opieki nad dzieckiem, stanowiące załącznik nr 12 do wniosku;
6) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
7) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
8) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktywność zawodową, w przypadku osób zatrudnionych zaświadczenie/dokument zawierający informację czy Wnioskodawca otrzymuje od pracodawcy dofinansowanie do kosztów pobytu dziecka/dzieci w placówce stanowiące załącznik nr 17 do wniosku;
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy;
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki;
11) dokument/y stanowiące opiekę prawną nad podopiecznym/podopiecznymi (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek - Moduł II oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (załącznik nr 14 do wniosku), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich - dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego;
Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. W przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych, dopuszcza się potwierdzenie nauki w formie dokumentu wg wzoru obowiązującego w danej szkole.
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) informacja dotycząca historii dofinansowań, stanowiąca załącznik nr 15 do wniosku;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) w przypadku wnioskodawców, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie o zatrudnieniu lub inny dokument potwierdzający zatrudnienie lub działalność gospodarczą lub rolniczą, zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, jeśli tak, to w jakiej wysokości, stanowiące załącznik nr 17 do wniosku;
8) uzasadnienie i udokumentowanie występujących barier - gdy wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub w komunikowaniu się - Kryterium Realizatora (jeśli dotyczy);
9) Karta Dużej Rodziny (jeśli dotyczy);
10) dokument z uczelni potwierdzający studia w przyspieszonym trybie (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2023 lub 2024 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż, Policję (jeśli dotyczy);
12) dokument potwierdzający korzystanie z usług tłumacza migowego (jeśli dotyczy);
13) w przypadku wnioskowania o zwiększenie czesnego do pełnej wysokości (czesne za jedno półrocze powyżej 4 400,00 zł) - pisemne uzasadnienie pod kątem atrakcyjności wybranego kierunku na otwartym rynku pracy (jeśli dotyczy).

Formularze do pobrania: