Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku - DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU "AKTYWNY SAMORZĄD"

Nazwa procedury:
dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

Wymagane dokumenty:
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” wraz z załącznikami należy wypełnić i złożyć przez system obsługi wsparcia SOW, Złożenie wniosku w tej formie wymaga posiadania Profilu Zaufanego lub podpisu elektronicznego.
Istnieje również możliwość złożenia wniosku w tradycyjnej formie.
Ważne: w przypadku składania wniosków w formie elektronicznej jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać do okazania oryginału dokumentu.

Program w 2023 r. obejmuje następujące obszary wsparcia:
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym:
1) Obszar A - likwidacja bariery transportowej:
- Zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu,
- Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu,
- Zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego,
- Zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu;
2) Obszar B - likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
- Zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
- Zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,
- Zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządy wzroku,
- Zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy,
- Zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności;
3) Obszar C - likwidacja barier w poruszaniu się:
- Zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym,
- Zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości dla osób ze stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) dla osób ze stopniem niepełnosprawności,
- Zadanie 5 - pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego dla osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania;
4) Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inna tego typu opieką) dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka.
Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym dla osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających nauką w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.

Termin i sposób załatwiania:
Termin składania wniosków:
dla Modułu I - termin przyjmowania wniosków rozpoczyna się z dniem:
- 1 marca 2023 r. a upływa z dniem 31 sierpnia 2023 r.
dla Modułu II - termin przyjmowania wniosków rozpoczyna się:
- z dniem 1 marca 2023 r. a upływa z dniem 31 marca 2023 r. dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2022/2023
- z dniem 1 września 2023 r. a upływa z dniem 10 października 2023 r. dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2023/2024
Po złożeniu wniosku wraz z załącznikami następuje:
1) weryfikacja formalna wniosku - podczas weryfikacji formalnej bierze się pod uwagę następujące warunki:
a) spełnienie przez wnioskodawcę/podopiecznego wnioskodawcy wszystkich kryteriów uprawniających do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania,
b) dotrzymanie przez wnioskodawcę terminu na złożenie wniosku,
c) zgodność proponowanego przez Wnioskodawcę przedmiotu dofinansowania z zasadami wskazanymi w programie,
d) deklaracja posiadania środków na wniesienie udziału własnego (nie dotyczy Modułu I: Obszaru B - Zadanie 2 i Obszaru C - Zadanie 2 oraz Modułu II - w przypadku osób niezatrudnionych, a także gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu Wnioskodawcy nie przekracza kwoty 764,00 zł (netto) na jedną osobę w gospodarstwie domowym),
e) zgodność zgłoszonego we wniosku przedmiotu dofinansowania z zasadami wskazanymi w programie oraz zgodność wniosku i załączników z odpowiednimi drukami załączników z odpowiednimi formularzami,
f) kompletność i poprawność danych zawartych we wniosku i załącznikach,
g) zgodność reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego, złożenie wymaganych podpisów;
2) w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku Realizator informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w wyznaczonym terminie;
3) uzupełnienie wniosku przez Wnioskodawcę: nieusunięcie braków w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia;
4) ocena merytoryczna wniosku - nastąpi na podstawie karty oceny merytorycznej wniosku; ma ona na celu wyłonienie wniosków osób, które mają największe szanse na realizację celów programu i które zmieszczą się w limicie środków finansowych przekazanych przez PFRON na realizację programu (nie dotyczy Modułu II - wnioski te nie podlegają ocenie merytorycznej);
5) ocenione merytorycznie wnioski szeregowane będą na liście rankingowej, według kolejności wynikającej z uzyskanej oceny;
6) pierwsze decyzje o przyznaniu dofinansowania nastąpią dla Modułu I po otrzymaniu środków z PFRON, przy czym każdy wniosek pozytywnie zweryfikowany pod względem formalnym może być zrealizowany w kolejności wynikającej z sumy punktów uzyskanych w trakcie oceny merytorycznej; dla Modułu II adekwatnie do organizacji roku akademickiego/szkolnego - w maju br. dla wniosków złożonych do 31 marca 2023 r. i po otrzymaniu II transzy środków tj. po 10 października 2023 r. dla wniosków złożonych od 1 września 2023 r. do 10 października 2023 r. (harmonogram działań decyzyjnych w ramach Modułu II zamieszczono poniżej);
7) Poinformowanie wnioskodawcy o przyznaniu dofinansowania po podjęciu decyzji przez Realizatora;
8) zawarcie umowy dofinansowania - w przypadku pozytywnej decyzji w sprawie dofinansowania;
9) rozliczenie wykonania umowy.

Harmonogram działań decyzyjnych w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”

Miejsce złożenia wniosku:
1) elektronicznie:
System Obsługi Wsparcia
2) osobiście:
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku
Wydział Rehabilitacji Społecznej
ul. Konrada Leczkowa 1A
80-432 Gdańsk
Moduł I - pok. nr 1
Moduł II - pok. nr 2
3) za pośrednictwem poczty:
adres j.w.

Jednostka odpowiedzialna:
Wydział Rehabilitacji Społecznej
ul. Konrada Leczkowa 1A
80-432 Gdańsk
Moduł I - tel. 58/320 53 48
Moduł II - tel. 58/320 53 45

Podstawa prawna:
ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

Szczegółowe informacje na temat pilotażowego programu „Aktywny samorząd” 2023 roku można znaleźć na stronie MOPR oraz na portalu PFRON

Informacje na temat opłat skarbowych lub administracyjnych:
brak

Formularze wniosków oraz szablony załączników:
Niżej wymienione załączniki należy pobrać, wypełnić i dołączyć w formie skanu do składanego wniosku poprzez platformę SOW lub kopii w przypadku składania wniosku tradycyjnie (oryginały do wglądu), z wyjątkiem oświadczeń, które składane są w oryginale:
Moduł I:
Wniosek Obszar A, Zadanie 1 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. o charakterze neurologicznym - symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych - symbol orzeczenia: 12-C), do wniosku należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) dokument potwierdzający posiadanie samochodu np. dowód rejestracyjny; w przypadku ubiegania się o dofinansowanie wyłącznie sprzętu/urządzeń mobilnych (niemontowanych na stałe) np. umowa użytkowania samochodu, najmu, użyczenia, dzierżawy itp.;
5) podstawa kalkulacji kosztów, zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
6) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
11) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy),
12) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
13) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję (jeśli dotyczy);
14) zgoda współwłaściciela pojazdu na wykonanie wnioskowanych prac - montaż stałych elementów w samochodzie (jeśli dotyczy) wraz ze oświadczeniem na wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych współwłaściciela, stanowiące załącznik nr 13.

Wniosek Obszar A, Zadanie 2 i 3 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) zaświadczenie lekarza specjalisty:
- Obszar A, Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu: w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. o charakterze neurologicznym - symbol orzeczenia 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych - symbol orzeczenia 12-C), do wniosku należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu, zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku);
- Obszar A, Zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego: w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu słuchu, stanowiącą powód wydania orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w efekcie której osoba niepełnosprawna komunikuje się z otoczeniem metodami wspomagającymi/alternatywnymi, a dla prawidłowej komunikacji w trakcie kursu i egzaminu na prawo jazdy, zgodnie z oświadczeniem/zapotrzebowaniem wnioskodawcy - do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) lub odpowiedni dokument potwierdzający ten stan;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów, zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16, (jeśli dotyczy);
7) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
8) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
10) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar A, Zadanie 4 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu słuchu (ubytek słuchu powyżej 70 dB), która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) lub odpowiedni dokument potwierdzający ten stan;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów, zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) dokument potwierdzający posiadanie samochodu np. dowodu rejestracyjnego; w przypadku ubiegania się o dofinansowanie wyłącznie sprzętu/urządzeń mobilnych (niemontowanych na stałe) np. umowa użytkowania samochodu itp.;
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) zgoda współwłaściciela pojazdu na wykonanie wnioskowanych prac - montaż stałych elementów w samochodzie (jeśli dotyczy) wraz ze oświadczeniem na wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych współwłaściciela, stanowiące załącznik nr 13;
13) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar B, Zadanie 1, 3 i 4 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) zaświadczenie lekarza specjalisty:
- Obszar B, Zadanie 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych: zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności zawierające opis rodzaju schorzenia osoby z niepełnosprawnością, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 (dot. osób z dysfunkcją obu kończyn górnych) lub w załączniku 4 (dot. osób z dysfunkcją narządu wzroku do 16 r.ż. oraz gdy występuje dysfunkcja narządu wzroku, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności);
- Obszar B, Zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku: w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu wzroku, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza okulistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do formularza wniosku;
- Obszar B, Zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r.ż.) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy: w przypadku osób z niepełnosprawnością z dysfunkcją narządu słuchu (ubytek słuchu powyżej 70 dB), która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku lub odpowiedni dokument potwierdzający ten stan;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - Oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję.

Wniosek Obszar B, Zadanie 2 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
6) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar B, Zadanie 5 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności (osoby do 16 r.ż.);
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
6) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 1 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności zawierające opis rodzaju schorzenia osoby z niepełnosprawnością, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do formularza wniosku;
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa) - wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć wraz z wnioskiem dwie niezależne oferty cenowe (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przez siebie przedmiotu dofinansowania;
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 2 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
6) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych w wieku powyżej 18 r.ż., którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 3 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności;
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) dwie niezależne oferty, dotyczące przedmiotu dofinansowania przygotowane wg wzoru określonego w załączniku nr 9 do wniosku;
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 4 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności;
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) dwie niezależne oferty, dotyczące przedmiotu dofinansowania przygotowane wg wzoru określonego w załączniku nr 10 do wniosku;
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
8) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar C, Zadanie 5 oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 r.ż.);
2) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności zawierające opis rodzaju schorzenia osoby z niepełnosprawnością, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do formularza wniosku);
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) podstawa kalkulacji kosztów zakupu przedmiotu dofinansowania - Oferta cenowa np. faktura proforma, oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa);
5) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby z niepełnosprawnością (jeśli dotyczy);
8) dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby z niepełnosprawnością reprezentowanej przez opiekuna prawnego, w imieniu której występuje opiekun prawny (jeśli dotyczy);
9) w przypadku Wnioskodawców/podopiecznych, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktualne zatrudnienie (jeśli dotyczy);
10) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy (jeśli dotyczy);
11) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek Obszar D oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
3) akt urodzenia dziecka/dzieci;
4) kserokopia dokumentu (np. umowy) dot. sprawowania opieki nad dzieckiem zawartej np. z przedszkolem, żłobkiem;
5) oświadczenie dotyczące korzystania z dofinansowań do opieki nad dzieckiem, stanowiące załącznik nr 12 do wniosku;
6) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
7) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
8) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający aktywność zawodową, w przypadku osób zatrudnionych zaświadczenie/dokument zawierający informację czy Wnioskodawca otrzymuje od pracodawcy dofinansowanie do kosztów pobytu dziecka/dzieci w placówce;
9) zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rejestrację w urzędzie pracy;
10) w przypadku Wnioskodawców i podopiecznych, którzy się uczą - zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający etap nauki;
11) dokument/y stanowiące opiekę prawną nad podopiecznym/podopiecznymi (jeśli dotyczy);
12) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję (jeśli dotyczy).

Wniosek - Moduł II oraz załączniki:
1) aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne;
2) wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (załącznik nr 14 do wniosku), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich - dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego;
Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. W przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych, dopuszcza się potwierdzenie nauki w formie dokumentu wg wzoru obowiązującego w danej szkole.
3) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, stanowiące załącznik nr 1 do wniosku;
4) oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące środków PFRON, stanowiące załącznik nr 11;
5) informacja dotycząca historii dofinansowań, stanowiąca załącznik nr 15 do wniosku;
6) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika lub pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej (dla wniosków składanych on-line przez system SOW), stanowiące załącznik nr 16 (jeśli dotyczy);
7) w przypadku wnioskodawców, którzy są zatrudnieni - zaświadczenie o zatrudnieniu lub inny dokument potwierdzający zatrudnienie lub działalność gospodarczą lub rolniczą, zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, jeśli tak, to w jakiej wysokości (jeśli dotyczy);
8) uzasadnienie i udokumentowanie występujących barier - gdy wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub w komunikowaniu się - Kryterium Realizatora (jeśli dotyczy);
9) Karta Dużej Rodziny (jeśli dotyczy);
10) dokument z uczelni potwierdzający studia w przyspieszonym trybie (jeśli dotyczy);
11) w przypadku osób poszkodowanych w 2022 lub 2023 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, dokument potwierdzający zdarzenie np. wystawiony przez jednostkę pomocy społecznej, Straż, Policję (jeśli dotyczy);
12) dokument potwierdzający korzystanie z usług tłumacza migowego (jeśli dotyczy);
13) w przypadku wnioskowania o zwiększenie czesnego do pełnej wysokości (czesne za jedno półrocze powyżej 4 400,00 zł) - pisemne uzasadnienie pod kątem atrakcyjności wybranego kierunku na otwartym rynku pracy (jeśli dotyczy).

Formularze do pobrania: